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疫情下的變奏曲：大師星秀音樂節 恐移往美國舉行
2021-05-27 作者: 林昭亮

5月19日台北市像突然覆蓋層冰霜似的，場景瞬間急凍。走在中山北路人行道上寂靜無聲，馬偕醫院前病毒檢測大排長龍，晶華酒店大廳裡客人零星，我彷彿又回到2020年3月的美國大都會紐約。

疫情這回亂台灣　醫師早有預示

好不容易才從3星期居家隔離加上自主健康管理出來，與市交排練《康戈爾德小提琴協奏曲》不到兩小時，音樂會就因新冠病毒疫情擴大即時取消。我還期待跟所有大師星秀音樂節（TMAF）老師們報告衛福部正式宣布，打完疫苗可申請縮短居家隔離的好消息呢，怎知音樂節一夜之間面臨危機。沮喪之餘想提早回美國，卻發現許多班機不見了，訂位連續被取消，更甭想直飛。

突然之間台北人驚覺防疫準備不足：PCR篩檢效率低、缺乏公費普篩。這使我想起去年耶誕節在台北品酒，台大醫院虞希禹醫師曾有這樣的憂慮，原來專家們早預知社區感染的高度可能性，但風雨前的寧靜卻誤導了大家。

自去年以來，西方各國地方官員為了不同利益衝突，跟不上無孔不入的病毒，一旦疫情爆發人心惶惶，危機層出不窮；還好開始施打疫苗之後，感染及死亡率大幅下降，社會穩定經濟恢復總算稍見希望。比起去年歐美，台灣算是幸運的，因為此時有其他城市防疫的前車之鑑，有發展成功的疫苗。

記得1月初從台灣回美國，老婆飛車百里，女兒在雪地裡排隊兩小時就為了打1針；也有像我媽媽那樣，拒絕護士幫她預約接種，因為她聽說有副作用不敢打，還等到全家一起陪她去醫院排隊打針，才能確保萬無一失。如今美國面對的問題是許多人不敢打、不願打，弱勢窮人打不到，甚至調配不當浪費許多珍貴疫苗；謠言滿天飛、資源分配不均的亂象，東西皆然。

今夏許多歐美音樂會逐漸恢復演出，TMAF反而面臨被取消的危機，令所有老師、年輕音樂家及愛樂者惋惜失望。今年大師陣容堅強，包括指揮大師Leonard Slatkin、大都會歌劇院管弦樂團首席詹曉昀、法國號首席Eric Ralske，知名中提琴家黃心芸、芝加哥交響樂團大提琴首席John Sharp、費城管弦樂團長笛首席Jeffrey Khaner、倫敦市管弦樂團雙簧管首席／獨奏家Gordon Hunt及福爾摩沙四重奏等；Ralske還從阿斯本音樂節特別請假參加TMAF。

申請學生來自美、加、中、英、法、香港、日、韓、馬來西亞、俄羅斯、西班牙及委內瑞拉等12個不同國家，逾310人爭取60個席位。120名優秀年輕小提琴手爭取28席名額；大提琴申請人數逾40人只錄取6~8名。這比考美國名音樂學院還難，競爭激烈難以想像，台灣學生高達35人錄取，包括兩位北藝大學生獲全額獎學金，令人驕傲！

短短數十天　音樂節移地大挑戰　

去年全世界疫情嚴重，音樂界一片黑暗，TMAF成為當時唯一學生能近距離與大師學習、排練並為滿場觀眾演奏的國際性音樂節。今夏所有老師和年輕學子誠心希望能將世界帶來台灣，作為回報，國際樂界更是寄予厚望；正因如此，TMAF很難輕言放棄。

此地文化界建議把音樂節暫移美國1年，休士頓台北辦事處、文化部及僑界鼓勵有加，讓TMAF音樂家們在美國相聚，以越洋轉播方式帶回台灣，用音樂為台灣祈福、加油。舊金山音樂學院正積極研究把TMAF從北藝大搬到校園的可行性，超過半數學生重申跟隨TMAF的意願，醫師樂迷主動安排台灣學生優先注射疫苗及防疫措施。這有如天方夜譚的替代方案，也得到好友及音樂節合創人陳致遠先生，以及TMAF忠實贊助者的肯定支持，我因此充滿希望。

據我所知，世界上還沒有任何一個國際音樂節曾移地舉行，何況在短短不到兩個半月時間！台灣面對狡猾難捉摸的病毒挑戰，先以邊境管制防疫成功傲人，現在醫學界肯定也有能力將疾病危險降至最低，寫下防疫模範的下一章。台灣企業界贊助將危機化為轉機的信心與毅力，正是我兒時記憶中的台灣精神，TMAF2021@SF如能達成，音樂節又將於世界樂壇創寫歷史，再次成為世界奇蹟！我願為此機會全力以赴。

◉【無效醫療】：「林杰樑醫師過世當天的早上，都還可以在門診看X光片，但短短十分鐘內，他就失去了呼吸與心跳。」譚敦慈平靜地回憶林醫師過世當天的情景。她依舊用溫柔的語氣談論生老病死，她說這是人生的法則，既然這個時候來臨了，揮揮衣袖的告別吧，即使傷心是無可避免的。
　　
2019年初台灣領先全亞洲，正式施行第一部完整保障醫療自主權與生命尊嚴的《病人自主權利法》，不同於安樂死，更跳脫放棄急救及安寧照護僅針對末期病人的處置，領先全亞洲的法律，為親愛的家人事先做好決定，共同反思生命以及與愛的關係。
　　
生而為人，必修老天爺的四堂課—「生、老、病、死」，而在生命最後一哩路，你希望如何告別家人？前總統李登輝享壽98歲離世，病榻前也因家人意見分歧，最後一刻才拔管，但此前一直為昏睡狀態、且無法識人。其實，每個人有權利事先決定自己想要或是不要的醫療處置，全面保障自我善終權。
　　
譚敦慈轉述，林醫師曾在臨床救過一個腦性麻痺的孩子，之後卻很後悔。因為當時用盡各種方式急救，壓胸、插管等，只為了讓小孩維持生命，但林醫師後來發現，孩子的照護者是一名年邁的母親，日夜守候，寸步不離病床。
　　
「林醫師透露，他覺得百感交集，不知道這樣是延長孩子的壽命，還是只是延長呼吸的時間？由高齡的母親照顧，經濟與身心靈都是負擔，這樣做真的是幫了這個家庭嗎？會不會適時放手，其實是更好的選擇？」譚敦慈指出「無效醫療」對照顧者與被照顧者都是負擔與煎熬，尤其高齡化社會的到來，照護的品質也有待商榷【註1】。
　　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
台北市立聯合醫院總院長黃勝堅：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　　
黃勝堅舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴。
　　
「時間到了，該怎樣就怎樣。」黃勝堅表示，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救【註2】。
　　
醫療人員要以病人為中心考量，在任何的診療或是檢測的過程中，都必須要以病人的健康為中心考量，醫療在治療途中，其治療效益若是不彰，甚至可能對病人造成的損害大過對病人本身的益處，這些都是應該要避免的【註3】。
　　
醫師的責任不只是看見病人的需要，也要看見照顧者的需求，這才是以人為本的醫療照護。
　　
【Reference】
■低效益醫療評估研究: 改善政策之探討
醫療的首要原則是「不傷害」（Do no harm.），其次才是療效。在現今的醫療環境，任何現有的醫療診斷、處置方式都並非是絕對可靠，在醫療方法與技術不斷地研發與創新改革下，都有可能被新技術所取代，以追求提供更具有效率與成效的健康照顧服務。
　　
因此，要不斷地去檢視與評估現有的醫療診斷、處置方式是否合理，以找出問題並修正成為更適當的醫療診斷、處置方式。另外，基於醫療倫理中的也就是在治療的過程中，必須要以病人為出發點，不應該再去增加對病人的傷害。
　　
我們都知道很多治療帶有風險、藥物亦有副作用，醫療的行為應該是要造福病人，雖然傷害是無可避免的，但其害處不應該大於治療的效益。
▸https://bit.ly/3pUXZGC
　　
1.來源
➤➤資料
∎【註1】
(天下雜誌)【台灣臨終前「無效醫療」，來自家屬不放手】：https://bit.ly/374IPpw
　　
∎【註2】
幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　　
∎【註3】
國家衛生研究院論壇-出版品「低效益醫療評估研究: 改善政策之探討」：https://bit.ly/3pUXZGC
　　
➤➤照片
∎天下網路書店「面對生死關卡 他們與死神拔河」：https://bit.ly/2USzwDl
　　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽:
https://forum.nhri.org.tw/publications/
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
➤https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
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#國民健康署 #無效醫療 #病人自主權利法
　　
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今日防疫記者會值得紀錄的問題：從缺。改播 #黃立民老師共筆！

2020.03.27 #對新冠有抗體不代表有免疫力？#新冠病毒疫苗是否會有效？

1.張P表示：「病人血中已經出現了抗體，可是上呼吸道還有病毒。」請問這代表什麼意義？
第一，代表新冠病毒在人類呼吸道細胞繁殖的非常好。
第二，代表人類的免疫反應上來比較慢。
第一線的免疫反應大概一周會出來，效果不太好。
第二線的免疫反應大概二周會出來，看起來只有抗體先出來，其他的T細胞上來的不是很完整，所以病毒還沒有被清除。

抗體是清除細胞外的病毒，要清除細胞內的病毒需要靠T細胞淋巴球。Ｔ細胞的反應似乎要更多的時間才能上來。

2.外界質疑新冠病毒十分狡猾，未來研發的疫苗是否有效？
#其實目前對於疫苗還是樂觀的。要做出有效的疫苗應該是做得出來，比較擔心的是副作用。之前冠狀病毒的疫苗曾發生過雖可抑制病毒，但會產生更嚴重的疾病。我們比較怕的是這個事情。目前的臨床試驗也是主要觀察這個，只要沒有疫苗引發的嚴重疾病，就可以成功研發疫苗。

3.最近有兒童案例。到底重症死亡率高不高？
上一堂課有問過了。去補課。（小於一歲要小心，其他多半是輕症）

4.英國研究肥胖是重症的危險因子？
#肥胖是不利於免疫力的。這是早就被證實的，比方說流感，體重過重的人一定要打流感疫苗。

5.現在的居家檢疫夠不夠？
現在已經很嚴格了呀，到目前為止這個策略是成功的，台灣目前就靠這樣守住了。下一波要小心清明節。

6.外媒踢爆，捷克向大陸採購了15萬份的武漢肺炎快篩劑，檢測錯誤率竟然高達80%？
剛開始快篩為了搶時間，一開始可能準確率不夠好，品質不一致。越後面上市的應該會改善。

研發快篩台灣腳步最快的是中研院，也有一些民間公司。但準確率不知，因為我們缺乏個案來驗證快篩的準確率和敏感性，快篩研發恐怕陷入瓶頸。

核酸檢查台幣約1500，快篩約400~500，時間是4~5小時和20分鐘的差別。

7.病毒感染原則上是盡早投藥比較好，讓病毒量不要上來。目前就是羥氯奎寧（hydroxychloroquine）還有瑞德西韋（remdesivir）看來效果最好，副作用不大。其他藥副作用較多，效果也較差。
兩者抗病毒機轉不同。
羥氯奎寧是讓病毒進細胞後沒辦法釋放出來。
瑞德西韋是抑制病毒繁殖時需要的酵素。

有人認為瑞德西韋效果好一點。但瑞德西韋侷限在臨床試驗你拿不到，你要大規模使用只有羥氯奎寧。他以前一顆NT2元，現在已經都買不到了（老師偷笑）。