#teaching #af #hd
洗腎病人的心房顫動與口服抗凝血劑
在治療病人時，醫生應該要睜開眼睛，看清楚病人的病情、權衡治療的好處/壞處比例。但是有時候醫生卻被迫要閉上眼睛治療病人，例如：在選擇是否要用口服抗凝血劑（OAC）治療洗腎病人的心房顫動（af）時，醫生是閉上眼睛的，就像古希臘神話中的正義女神一樣：她矇著眼睛，一手持天平，一手握劍。當 OAC 放在正義女神的天平上時，天平的一邊是預防缺血性中風，另外一邊是主要出血。
因為腎臟科是內科中擁有最少隨機分配對照臨床試驗（RCT）的科別（心臟科最多），而且幾乎所有的 OAC 臨床試驗都排除了CCr < 30 mL/min 以及洗腎病人。偏偏這一些病人比較容易流血（因為血小板功能異常），只有 apixaban 可能可以減量用在嚴重慢性腎臟病（CKD）或是洗腎的病人。偏偏只有 RCT 能證明因果關係（OAC 的效果），觀察性研究則不能，因為它無法排除與暴露（使用 OAC）及結局都有相關的因素。
要注意的是用腎功能調整藥物的劑量時，請用 Cockcroft-Gault 公式計算的 CCr，而不是 MDRD 或是 CKD-EPI 公式計算的 eGFR，因為幾乎所有的藥物試驗都是用 CCr 的。
臨床指引建議 af 的病人可以用 CHA2DS2VASc 分數（心衰竭、高血壓、年紀 ≥ 75 歲、糖尿病、中風/暫時性腦缺血/血管栓塞、心血管疾病《AMI, PAD, 主動脈硬化》、年紀 65-74 歲、女性）≥ 2 來選擇需要用 OAC 來預防缺血性中風者。
OAC 最大的副作用是主要出血：顱內出血、各部位出血（腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道）致血比容下降 ≥ 12％。維生素 K 抑制劑（VKA）可以用 INR 來評估劑量是否適當，NOAC不需要（也無法）評估劑量是否適當（這是好處，也是壞處）。Coumadin 過量能用維生素 K 來逆轉，（除了 dabigatron 以外）NOAC 過量卻無任何拮抗劑。OAC 造成主要出血的風險可以用 HAS-BLED （高血壓、肝/腎功能異常、中風、流血、INR 不穩定、年紀 > 65 歲、藥物/喝酒）分數來評估，一般說來 NOAC 造成主要出血的機率比 VKA 更低。
CKD 的病人比較容易有心血管疾病和 af，反之，有心血管疾病和 af的病人也比較容易併發 CKD。CKD 病人比較容易有缺血性中風，也比較容易有出血性中風。因此有 af 的 CKD 病人就像戰場上的英雄一樣，隨時都要面對生命的威脅。
那麽為了換取最美好的事（預防中風），最深沈的創痛（主要出血）是否值得呢？「有一種鳥，一生都在尋找一棵長滿尖刺的樹，找到後便將牠的胸膛撞去，在臨死前會唱出連雲雀與夜鶯都黯然失色的天籟。牠以生命作為代價，只換得一首動聽的歌。整個世界都在悄然聆聽，連神也在天國裡微笑。因為唯有最深沈的創痛，才能換取最美好的事」（「刺鳥」）。
2020 年發表的 16 個觀察性研究文獻回顧（N = 71877）發現洗腎病人使用 OAC 不能降低缺血性中風，雖然 apixaban 與coumadin/不使用 OAC 者比較能降低死亡率。Warfarin, dabigatran, rivaroxaban 則比 apixaban 更會造成出血。2020 年的觀察性研究則發現洗腎病人使用左心耳封堵手術（N = 92）在 2 年後的出血率比使用 OAC 者（N = 114）更低，死亡率也更低。
2020 年發表的 RCT（RENAL-AF，N = 132）發現在有 af 的洗腎病人中，apixaban 與 coumadin 的病人在 1 年後有相同的主要終點（出血）和次要終點（中風、主要出血、心血管疾病死亡率），雖然在使用 coumadin 者中，只有 44% 的時間是在治療範圍（INR 2-3）內。可惜本試驗本來預計收納 760 個病人，卻由於缺乏資助而中途停止。亦即本試驗缺乏統計檢定力，比較容易有假陽性和假陰性的結果。
2020 年發表的 RCT（Valkyries，女武神，N = 154）發現在有 af 的洗腎病人中，apixaban 比 coumadin 更不會造成危急生命的出血，雖然兩組病人在心血管疾病、出血、死亡率上沒有差別。可惜本研究並沒有安慰劑當成對照組，因此我們並不知道 apixaban、coumadin 是否能改善 af 洗腎病人的預後（心血管疾病、缺血性中風、死亡率）。
「女武神的騎行」是華格納歌劇「女武神」中的歌曲，美國的越戰電影「現代啟示錄」曾以此曲作為片中直升機飛行中的配樂。女武神是眾神之王沃坦所生的九個女兒，她們騎著飛馬將在戰場上死去的英雄抬到盾牌上帶回天宮復活。
在正在進行中的 RCT 中，DANWARD（N = 718）要研究 coumadin 對中風的效果，AXADIA-AFNET 8（N = 222）要研究 apixaban 對出血、中風、死亡率的效果。
且讓我們閉上眼睛，期待這些新的女武神能拯救戰場上的英雄吧！
ckd-epi公式 在 Re: [問題] eGFR估算公式在臨床藥學上的應用？ - 看板pharmacist 的推薦與評價
※ 引述《Solomon (所羅門)》之銘言：
: 就目前常見的計算腎功能公式有
: 1. Cockcroft-Gault equation：
: 2. Modification of diet in renal disease equation (MDRD) 公式
: 3. CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) 公式
: 前兩個公式都有一些優缺點，有興趣可以參考：
: https://www.tsim.org.tw/journal/jour23-1/05.PDF
: JAMA 2012的文章推薦第三個公式來評估腎功能
: https://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1151529
: 當然利用那種公式都不是絕對，腎功能好壞都還是要醫師臨床的判斷，
: 只是給予大家一個相對便利的工具
: 因為前幾天大家剛好討論到CKD的問題，
: 突然想到一個腎功能藥物調整的問題，
: 就是我們在Micromedex或是Uptodate查到一些腎功能藥物調整，
: 查到的大部分都是以Clcr（ml/min）調整劑量，
: 但後面兩個公式算出的eGFR都是有加上體表面積去計算，（ml/min/1.73m2）
: 那我們在臨床上應用有需要加入病人的甚麼參數去調整嗎？（體表面積？）
: 或是曾經有聽過是可以直接把Clcr = eGFR 替換使用，
: 但單位不同我實在覺得沒甚麼說服力啊~~~<囧>
: 不知道有沒有藥師前輩有研究過這個問題呢？
: 感謝~~
這個問題討論起來非常龐大，但答案也很簡單
A significant difference exists in the doses derived from the CG and MDRD
equations in the primary care setting. CG should continue to be used for
renal dosing until further recommendations are available.
J Am Pharm Assoc (2003) 2013;53:54-7
已經有一些版友提到很多高深的學問跟理論，不過我想可能還是有人看不太懂
就從簡單的兩個地方來思考這個問題
1) 目前大多數臨床試驗或藥物核准的研究都是以 CG 公式來評估藥量調整
既然如此，臨床上要調整藥物就直接拿 CG 公式來當作標準
除非研究有告訴你它是拿 MDRD 或其它阿里不達的來評估
2) 目前可能有很好的公式來估計腎功能或腎絲球過濾率
但別忘記課本告訴我們腎臟的排泄牽涉到三個階段
filtration、secretion和reabsorption
不同藥品在不同階段的比重不同，所以沒辦法直接套用到 eGFR 等公式
考慮到以上狀況，大多數的藥品都是以 CG 去衡量不同腎功能時藥品的藥動
除非它很明確地告訴你，不然現階段還是以 CG 做為評估的依據吧！
BTW 就算算得再準也不是都被醫師打槍？
--
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 218.164.27.102
... <看更多>