急、慢性代謝性酸/鹼中毒
在酸中毒時,細胞外/內緩衝劑代償在 2/6 小時內完成,呼吸代償在 12 小時內完成,腎臟代償在 2-3 天內完成。
在教科書中,為了探討代償,呼吸性酸/鹼中毒有分急慢性,代謝性酸/鹼中毒則不分急慢性。其實代謝性酸/鹼中毒也是有分急、慢性的。
急性(幾天內) 代謝性酸中毒(pH 可以低到 6.8):急性腹瀉、膽汁引流、敗血症、乳酸中毒、急性腎傷害、大量生理鹽水 、糖尿病/酒精性酮酸中毒、藥物(salicylate、acetaminophen、metformin、toluene、ethylene glycol)。治療的適應症:pH 7.2,治療的目標:pH 7.3。
慢性代謝性酸中毒(pH 原則上大於 7.2,HCO3 原則上大於 12 mEq/L):慢性腎衰竭、慢性腹瀉、腸瘻管、腎小管性酸中毒、腎上線皮質功能低下症、皮質醛酮低下症、輸尿管改道手術後、藥物(acetazolamide)。治療的目標:pH 7.4。
急性代謝性鹼中毒:嘔吐、急性呼吸性酸中毒治療速度(例如:呼吸器)太快。
慢性代謝性鹼中毒:鼻胃管引流、低血量、原發性皮質醛酮症、庫欣氏症候群、腎動脈狹窄、腎小管疾病(吉特曼症候群、巴特症候群)、低血鉀、低血鎂、藥物(furosemide、thiazide)。
深藏不露的動物
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鼻胃管引流 在 臨床筆記 Facebook 的最佳貼文
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高血鈉
血鈉濃度是一個比值(不是絕對值)。低血鈉是最常見的電解質異常,高血鈉卻是少見的,因為口渴喝水會讓血鈉恢復正常,除非口渴的機制是異常的。
高血鈉的危險因子是老人、意識障礙、急重症、中樞神經疾病等。社區發生的病人大部分是老人(± 感染),醫院內發生的病人則沒有年齡限制。高血鈉(高血漿滲透壓)會促進 ADH 分泌,也會降低細胞内液量(尤其是腦細胞),但是腦細胞在 1–2 天之後會代償,減輕細胞皺縮的程度。
鹽過量會高血量、水腫,血鈉可能低、正常、高;水過量不會水腫,只會低血鈉。鹽缺乏會低血量,血鈉可能低、正常、高;水缺乏會輕微低血量,也會高血鈉。只要比值下降就會低血鈉,只要比值上升就會高血鈉。
血量的調控決定身體總鈉量,後者決定 ECF 量(血漿量與細胞間質水量)。滲透壓的調控決定血鈉濃度,後者決定 ICF 量(低血鈉時 ICF 增加,高血鈉時 ICF 減少)。無論是低血鈉或高血鈉,體液(身體總鈉量)都可以是正常、減少或增加的,但是身體總水量(TBW)卻ㄧ定是異常(減少或增加)的,亦即水代謝異常是血鈉濃度異常的必要(但非充分)條件。
TBW 的 2/3 是細胞內液(ICF),1/3 是細胞外液(ECF)。血鈉濃度是ㄧ個比值,大約等於身體可交換(亦即骨骼除外)的總鈉、鉀量除以 TBW。高血鈉有三種,第一種是體液減少(最常見):水流失大於鈉流失,身體總鈉量降低、TBW 降低。第二是體液正常:只有水流失,身體總鈉量不變、TBW 下降。第三是體液增加(水腫):水過量小於鈉過量,身體總鈉量上升、TBW 上升。
要注意的是所謂的體液是指「細胞外液量」,它是決定於身體總鈉量。如果只有水流失,那麼高血鈉造成的高血漿滲透壓會造成細胞皺縮、提高細胞外液量,因此「體液量(血量)」就變成正常了。這種情形就跟 SIADH 是「正常體液量」是一樣的:低血漿滲透壓會造成細胞膨脹,降低細胞外液量,因此「體液量」就變成正常了。
治療高血鈉首先要矯正原因:腹瀉/嘔吐或鼻胃管引流、皮膚流失水分、呼吸急促、furosemide、滲透利尿(糖尿、mannitol、尿素、高蛋白食物)、尿崩症、原發性高醛固酮症、鹽過多、重碳酸鈉過多。接著用低張鹽水或葡萄糖水補充水缺乏的量。
高血鈉:缺水量 = [(PNa/140) - 1) x TBW
低血鈉:缺鈉量 = (130 - PNa) x TBW
TBW:0.6(男性、小孩子)、0.5(女性)、0.5(歐吉桑)、0.45(歐巴桑)
Δ[Na]=[Na+K]infusate−[Na]Serum/(TBW + 1)
然後估計血鈉的改變量:((靜脈注射液的 Na + K)- 血鈉))/(TBW + 1)。如果是糖尿病人,那麼必須要在葡萄糖水裡加上胰島素;如果是心衰竭或嚴重腎臟病,那麼必須要加上 furosemide(極少數的病人需要洗腎)。
臨床指引建議治療高血鈉時,必須要先在 2 小時內快速將血鈉降低 4–6 mEq/L,然後血鈉下降速度要小於每天 8–12 mEq/L,才能預防腦水腫(除非高血鈉 < 1 天,此時腦細胞尚未代償)。
假設一個病人體重 70 kg,TBW 42 L,ECF 14 L,ICF 28 L。PNa 120 meq/L,Posm 240 mOsm/kg(為了方便,忽略血漿只有 93% 是水。也假設 ECF 全部的 osmole 都是 NaCl,忽略 glucose 和 BUN。BUN 是一個無效的 osmole,並不會影響 PNa)。
由於細胞內外是等張的,身體總 osmole 10080 mmol(240 x 42,ICF 主要的 osmole 是 K、電解質、有機物質等)。1 g 的鹽有 34 mmol(17 mEq 的鈉)。在靜脈點滴 4 L 的生理鹽水(308 mOsm/L,Na 及 Cl 都是 154 mEq/L)之後,Posm 變成 246((10080 + 308 x 4)/46)mOsm/kg,PNa 123 meq/L,看起來就好像 Na 是分布於 TBW 一樣,雖然 Na 的 95% 是分布於 ECF。
「史努比醫生」的話
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鼻胃管引流 在 布農Doc 田知學 Facebook 的最讚貼文
昨天錄影被李醫師放鴿子三次.......
原來.......
辛苦李醫師了!👍💪
#Dr李偉浩婦女健康諮詢網
《恐怖的子宮內膜異位症》
昨天,一般外科的學長請我會診一個病患,病人在多年前開過巧克力囊腫,直到最近突然又像是巧克力囊腫造成的疼痛到友院求治。
在友院懷疑她腸沾黏阻塞,放了鼻胃管引流一週改善有限,轉到我們醫院。友院電腦斷層看到右側有巧克力囊腫,所以學長請我一起評估,並且請我幫忙主治。
病人今天比昨天更痛,上午追蹤X光片一看,不太對勁,腹內氣體不減反增,跟病患和家屬解釋後,緊急開刀處理。腹內小腸腫脹,沾黏位置在子宮後方及右側巧克力囊腫位置,一段小腸整個被箍住。好不容易分離沾黏,發現有一段小腸已經潰瘍穿孔漏出腸液,怪不得那麼痛。趕緊請外科學長處理腸穿孔的問題⋯⋯
真的還好今天緊急開刀處理,不然病患可能在週末會進展成敗血症。原本答應「健康好生活」與「醫師好辣」的節目邀請,沒想到突然發生的事件讓我不克參加。但真的,內心只覺得滿滿的感恩與感謝🙏
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