【#陳威臣:🇯🇵🚞 務必繼承殘酷後的教訓】
#重大插播回顧:2021年4月2日上午,台鐵花蓮路段發生出軌意外,一輛滑落邊坡的工程車墜入軌道,並與高速行駛中的「台鐵408次太魯閣號列車」相撞,迫使火車出軌並撞進前方的大清水隧道內——目前已確認50人死亡,是1948年新店溪橋火燒車事故後,台灣鐵路史上死傷第二慘烈的重大事件。
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儘管相關的事故調查、鑑識與各種檢討報告,仍有待時間與專業來釐清。但大量死傷與社會心理遭遇的嚴重衝擊,卻必定會引發各種激烈的質疑與爭論。因此在臨時的回顧貼文中,我們才選擇了2005年4月25日,造成造成107人死亡、562人輕重傷的「日本福知山線出軌事故」,作為提供事件思考的重新引言。
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祝福生者平安、逝者安息,而目擊悲劇的這個社會,也能夠打從心裡地刻印每一次悲劇的殘酷教訓。
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...十幾年來,不管是日本或是國際上,都有不少探討事故發生的原因,也有不少紀錄片問世,包括「航空、鐵道事故調查委員會」所提出的最終報告在內,雖詳述了事故的過程,以及引發這起嚴重事故的原因,但大多數鎖定在出事列車司機員(運轉士)當時的心境,以及為何會造成當天一連串失誤的原因——「JR西日本實施的日勤教育」。
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這個令JR西日本從業人員聞之色變的「日勤教育」,像是不准在上班時間跟同事交談、禁止在工作時間飲水、未經允許禁止如廁、不斷的撰寫反省報告等,與業務工作上的反省毫無相關,卻是對於犯錯員工有著精神上、甚至於肉體上的折磨。
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以現在的角度看來,雖說令人無法想像,但總覺得這似乎只是導致這起嚴重事故的「結果」,是壓垮駱駝的最後一根稻草,而非真正的原因。至於千夫所指的JR西日本高層,大致上就成了獵巫的對象,整起事件所該真正檢討的事項,就被模糊焦點了。
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筆者有不少日本朋友在各鐵道公司服務,曾詢問服務於關東某大手私鐵的好友,他就表示:公司在福知山線事故發生後,管理層一一的約談運轉士們,徵詢「是否有工作上的壓力?」或是「心情上如何?」,但這樣的做法其實不切實際,也證明日本的鐵道公司以為福知山線事故的事發原委,是因運轉士遭公司處罰在心理層面造成過多壓力,所以希望透過這樣的方式避免重蹈覆徹。
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然而福知山線出軌事故真的這麼簡單?別忘了,所有的交通事故,都有所謂的「#海恩法則」——意即每一次的事故背後,都是由許多細微的事故、瀕臨事故的徵兆以及事故的潛在問題所累積而成,如果只是將事發原因推給當事人或組織高層,即便是滿足大眾獵巫的心態,但根本無法治本,甚至於阻止下次的事故再發生。
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基於這樣的理由,日本資深記者松本創先生,花了十多年的時間,訪問了許多福知山事故的遺族、事件發生的關係者等,企圖建構出整起事件背後的真正原因,撰寫了《#軌道:福知山線出軌事故,改變JR西日本的奮鬥》一書。
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