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醫護人員無獎問答討論環節
一個50-60歲感染了COVID-19的病人
有以下長期疾病
1. 二型糖尿病 T2DM
2. Airway disease慢性肺阻塞 COPD/哮喘
3. 痴肥 BMI >30
4. 高血壓
5. 高血脂
6. 曾有DVT/PE病史
你會對以上哪一個長期病史更為注意？你會怎樣觀察？怎樣的臨床情況下會令你想安排檢查/治療？
一起分享下你的看法
*此post非正式醫療咨詢或建議，只作討論分享用途，臨床人員請跟隨醫院或部門的臨床指引
＊＊＊＊＊這是業配文＊＊＊＊＊
很多認識范媽的人，都會說范媽”ㄎㄧㄤˋ腳”。這在台語就是很能幹的意思。但在我看，范媽就是非常”progressive” 很進步。
就拿結婚這件事來說好了。范媽范爸結婚那個年代，這是六十年前，閔南人跟客家人之間通婚的很少。范爸又來自很保守的客家族群，結婚的對象是閔南人這件事，在當時的家族中頗受非議，但范媽說嫁就嫁。
嫁了之後，沒生兒子這件事，又受非議。范爸傳宗接代的觀念很重，小時候跟我們三姐妹的公關說法，是生男生女一樣好，但照我幾十年的觀察之後，我非常確定，真正的原因，是他拿范媽沒辦法。
我大學畢業後，想要出國念書，有這想法之後，是先跟范媽講．這當然是對家中權力歸屬，精密判斷之後的結果。沒想到，范媽說，你去問你爸。我心想，這恐怕要不好，范媽通常這樣講，就表示她不認同．果然去跟范爸講了之後，范爸主張，女生念那麼多書幹嘛，還是嫁個好老公最重要。我當場摸摸鼻子，要另覓途徑，沒想到范媽聽范爸這樣講之後，嗤之以鼻，只花了不到一天即推翻范爸判決。
到了美國幾年，范媽來紐約探我，我當時跟男友同居。在當年的台灣，＂同居”仍被嚴重污名化，我當時有一點擔心，范媽會來那套，女孩子家如何如何。沒想到范媽參觀紐約家中時，進到臥室，舉起一腳用力踢了床邊幾下，然後評論，這床不錯，很堅固，不會發出異聲。
那年范媽跟我的一群朋友還一起去賓州的Pocono泛舟。這是whitewater rafting。 叫”白水”就是水流湍急，經過石頭，會起白浪的意思。是像秀姑巒溪泛舟，很刺激那種。而且不是與河水搏鬥而已，當年的習慣，碰到其他隊伍時，要打水仗。去之前，很多朋友私下跟我表達憂慮，不知帶范媽去是否明智。結果那天在水上，碰到友船時，最彪悍的就是范媽，充滿”給他死”的精神。此事在我朋友圈傳頌多時。
我跟蘿蔔頭結婚之後，有一陣子他先到新墨西哥州，我還在紐約工作。是我們夫妻兩人第一次遠距生活。當時蘿蔔頭很不適應，一直要我辭掉工作，說他一人工作就可以了。但我不肯，於是兩個人常常為這件事吵架。我當時跟范媽談起這事，我說吵得很厲害，恐怕得在婚姻跟我的記者工作之間擇一。我當時以為范媽會說，以婚姻為重之類的。沒想到范媽臉一沈說，那就離婚。范媽跟我說，女人最大資產是自己的能力，不是老公的能力。
我覺得范媽根本搞不清楚什麼是女性主義。但她這一生一路走來，我其實很難找到比她更具代表性的人物。我最佩服的，是她的理直氣壯。面對種種傳統的壓力，她沒有虛以委蛇，面對外界質疑的聲音，范媽堅定不移：老娘就是這樣，你想怎樣？
看過我跟范媽在一起的人，常會說我跟范媽很像。
是很像。
這次艾仕樂的贅疣貼指名要跟范媽合作。我其實滿感謝。因為要完成這個案子，母女兩人多了些時間相處。
剛開始我只是覺得好玩，讓范媽過過網紅的癮。艾仕樂本來還擔心范媽會有顧慮，一再說明產品的安全性，還要我跟范媽先試貼一下，確定沒有過敏反應，但我很清楚范媽的個性，對沒做過的事。她非常勇於嘗試，成的機會很大。
於是我先跟范媽解釋，什麼是贅疣，就是俗稱的小肉芽，形成原因未知,但主要好發在肥胖，糖尿病者身上, 年紀越大患有贅疣比例也越高,另外孕婦也是容易產生贅疣易偏高。贅疣主要出現在肩頸、手臂及身體其他部位，主要通常不是不處理，就是交給醫美雷射，面對這樣創新的產品，可以自行DIY移除肉芽，問她有沒有興趣嘗試。果然她一口答應，發動大妹幫她拍照，確認之後，我再到家裡幫她上貼片。
因為疫情的關係，我跟爸媽是線上視訊的多，疫情好轉之後，即使見面，也還是覺得人靠太近怪怪的。但為了幫她上貼片，我先用熱毛巾幫她擦拭脖子，然後再示範給她看。兩人靠得很近。我突然想起，有一個義大利朋友曾跟我說，亞洲文化肢體接觸太少，連父母都不抱抱，他覺得好奇怪。是真的很奇怪。應該要多抱抱才行。但我想我突然把她抱起來，還真是突兀，於是貼完後，我就拍拍她的肩膀。
六天之後，到家裡去幫她拆掉貼布，肉芽如預期掉下來了，傷口有一點點紅紅的，我說上點消炎藥膏，范媽連聲說，不用不用，我的皮膚好的很，一點都不會痛。再過一星期，我來驗收成果，果然已經逐漸康復中。范媽媽說貼上貼布後不會痛也不會癢,六天中她也不特別理它,還可以洗澡, 生活作息不變。
但這一天，我先跟范媽去小時候，她常常會帶我去的餐廳吃飯，完了安排化妝，然後拍了張合照。
抱抱真好。
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產品為歐洲專利設計，並且在歐洲多國銷售，獲得各國藥師推薦。
6天可移除贅疣，且在家就能自行操作，對於不敢或沒預算去醫美的人是全新的選擇。
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【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管 陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
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參考資料傳送門👉 https://www.thenewslens.com/article/156232
*特別感謝 內湖恆新復健科診所 王思恒院長 擔任諮詢顧問
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【分段重點】
00:00 開場介紹
01:11 減不了重 原來走了冤枉路？
08:15 哪些身體問題跟肥胖有關連？
11:47 減肥缺鐵缺鋅 小心隱性飢餓？
15:59 天生就胖 後來如何瘦下來？
19:11 縮胃手術瘦下來卻心情沮喪？
22:03 青春期為何胖了就瘦不下來？
24:32 壓力與減重之間有多少愛恨糾葛？
28:00 針灸加上超嚴格忌口 為何瘦很快？
30:28 想靠運動減重為何效果不好？
33:47 月經順不順 竟跟減重有關？
36:21 糖尿病對身體的影響 竟然這麼嚴重？
38:39 為了拍戲增胖減瘦 身體撐得住嗎？
39:46 莫名其妙發胖 看診竟發現大問題？
41:25 為了工作打類固醇 壓力破表的生活
45:58 藝人生涯多辛苦 胖瘦吹氣球？
48:00 腸躁症等腸胃問題 如何影響減重？
54:23 血糖控制不下來 會有什麼可怕後果？
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