「鐵道的安全史就是鐵道事故史」
昨天趁著立法院總質詢議程的空檔，我前往運安會舉辦一年一度的「運輸安全資訊交流研討會」。
運安會的前身是飛安會，過去二十年進行航空事故後的調查，2018年台鐵因發生普悠瑪列車翻覆事件，2019年立法院修法將飛安會轉型為包括「公路、航空、鐵路、水路」的重大事故調查機關。
在主委楊宏智教授的帶領下，運安會目前已成為國內最重要，也最專業的運輸事故調查機關。前天南投奧萬大森林遊樂區聯外道路發生中型巴士翻覆的事故，楊主委告訴我，當天下午也立即派員前往現場進行更深入的調查。
立法院在今年二月開議後，過去十個月我因為不斷關注鐵道事故、公路交通意外，我發現許多的個案事故，背後可能都是系統性、組織文化上，或具有二個原因以上甚至複合性的原因造成的。
然而，交通政府機關因業管事項龐雜眾多，如台鐵就分為運、工、機、電務等內部機關，一旦在開始檢討事故時，如果沒有進一步地分析系統性原因，往往都只在輿論炸鍋時「頭痛醫頭、腳痛醫腳」。
普悠瑪翻覆事件後，2019年台鐵高雄機務段又繼續發生12天內超速9次被投書舉報、高雄三塊厝站發生電聯車違反閉塞運轉後，司機員私自關閉無線電註冊倒車逆行近百米差點被後方自強號撞上的事故，然而剛成立的運安會，竟在一個月半後才獲得台鐵通報，而台鐵內部也傳出不斷恫嚇、逼出吹哨者不得再對外爆料事故。
辦公室追查後發現，原來ATP系統被設計容有超速容忍的範圍，但台鐵檢查員稀少，而每天台鐵有高達千班車次，竟只是用抽查而非電腦統計徹查的方式去檢查超速紀錄。另外2019年8月6日三塊厝站發生違反閉塞運轉事件後，事發至今竟又繼續接連四起過站不停、停車位置不當的事故。
車站的設計不良、號誌位置不當、甚至基層司機員以外，不良督導主管有沒有應有的退場機制，還是不斷調職，但依舊到其他位置擔任主管。試想：如果不是頭痛醫頭，無法找出癥結問題，為何吹哨者會對外不斷提出攸關安全的系統性事故？而事故發生了，除了「懲罰」基層，熟悉運作的高層主管無法提出系統性原因、監理機關的不作為，都會讓民眾無法信任政府。
昨天的研討會，台北捷運、臺灣高鐵、中華航空，也分別有優秀的同仁提出管理經驗分享的專題報告。
事實上，台北捷運過去也曾走過木柵線火燒車、水淹台北車站捷運站，而高鐵營運初期，也不斷被質疑地層下陷被社會輿論拒搭，甚至中華航空有蹣跚走過接連接連澎湖空難、名古屋空難、大園空難的慘烈事故。
最近我閱讀紀錄日本福知山線出軌事故受害人家屬淺野彌三一與JR西日本公司為鐵道安全奮鬥的"軌道"一書。
2005年，日本JR福知山線出軌事故造成107人死亡及562人輕重傷。
淺野在福知山線事故中失去了妻子與妹妹，透過他13年來不懈的努力，最後與JR西日本鐵道公司高層攜手，改革了許多該公司的制度性、系統性的問題，實在令人感動。
書中提到：「鐵道的安全史就是鐵道事故史」
一個交通運輸機構要令社會信任、要繼續往前走，最重要的就是還給社會一條安全回家的路。
謝謝廣大的基層公務員，為我們國家的付出，我在交通委員會的一天，也會持續關心這些攸關民生、交通安全的議題。
