一個很好的教學病例（1/2）
這就是我之前討論「喝水即嗆、卻可喝茶」的那位病患，上次簡單討論了「水逆」的「小問題」，這次我們來深入了解這個病例的細節。不過，我得聲明一下，這六年多來負責治療這位病人的西醫團隊是很認真的，用盡各種辦法來幫助病人，雖然他們的治療方法不一定是最好的選擇，也造成不少副作用和後遺症，至少他們讓病人存活下來了，我們得尊重他們的專業精神及辛苦付出。同時，倪老師師門下一位功力很好的中醫師，之前斷斷續續幫助治療，效果也很不錯，只是這一次因緣際會下，我從去年十二月開始介入，看到了一些新的變化，有些不同的治療策略，正好很適合拿來教學討論。
我們先來說明一下病人這幾年發生了什麼事。這位病人，是位年長的女士，華人，住在中國大陸。2012年9月因為頭痛劇烈去西醫院檢查，發現為肺腺癌四期移轉腦瘤，進行Gamma Knife腦部治療，而肺癌腫塊起源於左肺主動脈，無法進行手術切除，改以化療為主，先使用「药铂类药」、「吉西他滨」，副作用過大，改為六次點滴注射化療，每次施行一週，停三週，期間穿插五次生物治療（Biopharmaceutical），之後一年半長期使用口服「特罗凯」標靶藥物。
2014年發現原發腫瘤變大，亦在肺內擴散，決定在原發腫瘤四周植入22顆放射性碘離子，希望利用碘離子緩慢釋放的放射線來控制原發腫瘤繼續發展，不過，這個植入是不可逆的，到今天仍沒有良好的辦法把他們從人體內取出來。
2014年冬天開始加入中醫治療，以病人怕冷等症狀為方向，主要使用射干麻黃湯、桔梗湯、小青龍湯、大建中湯、五苓散、當歸四逆湯等加減方。服用中藥的兩個月，病人情況穩定，除了服用化療藥物導致手腳指甲潰爛以外，可以正常生活。
2015年中，西醫複檢發現癌症持續發展，擴散到右肺，再度施行住院化療「培美曲塞(力必泰)」13個療程。2015年及2016年的冬天，再度加入中醫治療，各兩個月左右，延續2014年時的思維來使用中藥，病人覺得情況良好。
2017年初又加服用一個月的試驗性化療藥物「9291」，參加對照實驗比較，造成頭面及身體嚴重浮腫，再度加入中醫治療，五苓散、射干麻黃湯、大建中湯、四逆湯、桂枝瓜蔞薤白湯、黃連阿膠湯等加減，一週後水腫消退，體力進步，可以買菜做飯、走路三公里。
2017年3月出現大汗、嚴重胸悶、無法平躺睡覺等急性心衰竭現象，有生命危險，急診發現心臟功能不全、胸腔大量積液，做穿插排水治療，效果不彰，改以中藥治療，以茯苓四逆湯為主，病人症狀緩解，可以平躺睡覺，體力仍差，之後使用茯苓四逆湯、澤漆湯、麻黃附子細辛湯、黃連阿膠湯等加減來調養，但病人覺得服用中西藥太久，心裡開始抗拒，不願多服用，中藥吃吃停停，期間亦停止服用化療藥物，但仍一直服用利尿劑、消心痛等西藥。
2017年7月，因情緒問題，再度出現大汗、嚴重胸悶、無法平躺睡覺等急性心衰竭現象，西醫急救，之後中醫斷斷續續加強。
2017年10月又發生同樣情況，這次直接以中醫治療，一週左右情況恢復穩定，病人開始比較信任中醫治療，願意長期服用中藥，病情穩定，唯不能劇烈運動、容易受心情影響而出現胸悶，期間沒有服用化療藥物，但還是一直服用利尿劑、消心痛等西藥。
2018年6月，又再次因情緒問題，出現大汗、嚴重胸悶、無法平躺睡覺等症狀，西醫急診，住院十天，複檢發現肺癌情況穩定。這個時候，病人覺得西醫治療腫瘤及心臟衰竭效果不錯，中藥也服用了進一年，堅持不肯再服用中藥。
2018年9月，又發生急性心衰竭，西醫急診住院後，病人再度願意服用中藥，以十棗湯、五苓散、真武湯、茯苓四逆木通湯、澤漆湯等加減為主。然而，病人依然自行服用利尿劑、消心疼、倍它羅克、波立维、地高辛、硝酸甘油等多種西藥。病人家屬表示，病人心裡很害怕，非常擔心再度急性心衰竭，不敢不吃那些西藥。
2018年12月，同樣情況再度發生，病人因情緒問題，心臟劇痛、嚴重胸悶、四肢冰冷、頭胸大汗等急性心衰竭的現象都回來了，西醫急救住院，注射降血壓藥物，口服控制心律藥物，而中藥治療部分，如前幾次以茯苓四逆湯為主。然而，這次情況變得和以前不同了，即使大幅加重了生附子及茯苓的劑量，病症沒有好轉，只要控制心律的西藥時效一過，病人心律就馬上飆高，同時胸悶、四肢冰冷、大汗、全身燥熱等等，晚上每一個多小時就醒，醒來就全身大汗，一全身大汗，所有症狀又再度變嚴重，得不斷使用降血壓及控制心律的西藥來暫時緩解病人情況。
好了，洋洋灑灑寫了好幾段，才勉強說明個大概，上面陳述的是我去年十二月介入治療前的情況，中西醫治療都遇到了瓶頸，怎麼辦？接下來的發展，我們下次再討論。在這裡我想提出幾個問題，讓大家來思考、來討論，沒有標準答案，只有不斷的反覆思索與矛盾：
（1）西醫治療只知道對抗癌細胞與壓制症狀，也帶來了很多的副作用，然而，病人於2012年被認定為肺癌末期轉移腦瘤，在大量化療藥物的控制下，目前已經存活了六年多，實屬不易。那麼，我們如何判斷當初病人選擇西醫化療是正確還是錯誤的決定？
（2）臨床醫療是沒有辦法重複的，選了一條路後，永遠不會知道另一條路的結果，事後諸葛的批評是容易的，節骨眼上做決定卻需要十足的勇氣，也得承擔決定的後果。這對病人及家屬已經是件非常困難的事情了，當一位醫師面對素昧平生的重病病人時，替病人做的治療，以及反對病人去做的某些治療，每一個決定是何等的沈重？又如何知道五年十年後會不會後悔？
（3）病人一下子相信中醫治療，一下子抗拒中醫治療，又把西藥當成溺水時抓到的一根稻草，緊緊抓住不肯放手。我們應該當頭棒喝，打醒病人，然而，病人重病多年，身體及心靈受盡了各種折磨，已經不是個正常健康的靈魂了，我們還能苛求病人什麼？不苛求，又怎能打醒病人呢？
（4）從2017年7月以來，每次急性心衰竭都是因情緒問題而誘發，其中的前因後果是如何？病人四周的親朋好友，應該處處讓著病人、順著病人的情緒走，以免病人情緒失控？還是應該讓病人了解真實的世界，讓病人趁早能矯正自己的情緒，以免越陷越深？
（http://andylee.pro/wp/?p=5276）
大建中湯 在 Re: [請益] 小建中湯的辨證一問- 看板ChineseMed - 批踢踢實業坊 的推薦與評價
本經疏證中的資料，寫的巨細靡遺，
讀過所有資料中，他的算最完整的，
手邊黃元御的金匱懸解，不夠精妙。
字數多，慢看。
個人意見 : 虛勞各方中，基本上思路一致，加減是隨偏倚而變，
如黃耆桂枝五物湯，加黃耆以破衛鬱，去甘草的膩滯。
桂枝龍牡，加了龍牡增加金水之性，降升騰之相火，澀精血。
建中則重在虛勞多會牽扯到的脾土了，所以加了貽糖，也緩內急。
薯預丸是最全面的，台灣沒藥廠製造...但我覺得他挺重要的，
比起一些蔘鹿為主的丸劑。
虛煩、虛痞、虛腫、虛滿，俱有確證可指，其籠統言之者，有虛勞、虛損、虛羸
、虛弱，能知熇熱之為勞，傳變之為損，尪瘠之為羸，疲甁之為弱，則乏之為乏
，亦可擬議得之。夫行而無資謂之乏，人身之行者，非氣血而何？夫反正為乏，
非氣血之當行不行而何？人身一天地也，噓故納新，環周不休，氣之道也。
十二經脈、十五大絡，血之道也。其資皆稟於脾，則虛乏者不可謂非脾氣不給矣。
脾氣不給，參衏朮草皆能助之資，此獨何藉於飴.？夫補虛乏已下，遂繼之以止
渴去血，則白朮者皆與渴無干，且朮能去溼不能滋燥，參草能充內且滋燥矣，
又與血無干，以是見此虛此乏，斷非參衏朮草所能補矣。雖然虛乏而氣不能行，
且渴者固多，又何以知有當去不去之血？夫仲景用飴.多在建中湯，建中湯證
多有腹痛，此血當行不行之驗也，是故飴糖非能去瘀血也，能治血當行不行為
腹痛者耳，故《傷寒論》《金匱要略》用建中處甚多，然止云治腹痛，不云下瘀血。
或謂"本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，桂枝加芍藥湯主之。"則治腹痛者，
芍藥之功，非飴糖之力也。此誠有辨焉，何則？"傷寒，陽脈濇，陰脈弦，法當
腹中急痛者，先與小建中湯。""虛勞裏急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠疼，
手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之。""虛勞裏急，諸不足，黃.建中湯主之。"
"婦人產後，虛羸不足，腹中刺痛，吸吸少氣，或苦少腹中急攣，痛引腰背，
內補當歸建中湯主之。""婦人腹中痛，小建中湯主之。"
是知桂枝加芍藥湯所主是滿痛，小建中湯所主是急痛矣，桂枝加芍藥湯，即小建中湯
少飴糖耳。下後邪氣內傳為滿痛是實，虛勞產後腹痛是虛，僅飴糖一味之轉移，治證
遂虛實不侔，猶不可見飴.善補虛乏耶！桂枝湯在傷寒所治證多矣，茲則吸吸少氣也，
咽乾口燥也，裏急腹痛也，腹中刺痛也，少腹急攣也，皆非桂枝湯所曾治，以是知即
飴糖之功矣。蓋土滯以木而疏，土虛以木而困，故少氣、咽乾、口燥是脾乏穀氣，
裏急腹痛乃肝氣侮脾，飴糖之柔潤芳甘，正合脾家土德，而即以緩肝之急，以肝固罷
極之本，虛乏之所從來也。是故桂枝加芍藥湯無飴.即不名建中，桂枝加黃耆湯不加芍藥
不用飴糖，即不名黃耆建中，而蜀椒、乾薑、人參協以飴糖，即名大建中，是知建中
固以飴糖得名耳。然則其所謂大小者究何義耶？
夫以勢合勢分分大小，則小建中用芍藥、桂、甘、生薑得十五兩，又益大棗十二枚。
大建中用人參、乾薑僅五兩，止益以蜀椒二合，乃同用飴糖一升，則飴糖在大建中湯
獨多而勢合，在小建中湯體均而勢分，此一說也。若以力專力薄分大小，則辛甘為陽，
酸苦為陰。大建中純用甘辛，則力厚氣專；小建中兼用酸苦，則力敵氣薄，此又一說也。
總之兩建中皆以飴糖為君，君尊而臣從命，則為大；君卑而臣擅命，則為小。此
實大小得名之確指歟！而飴糖之所以尊於此，益可徹悟矣。
"太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸。小便少者，必苦裏急也。"
解此者，謂緣飲水多乃心下悸，故悸皆為飲水侵心，殊不思小建中湯所治之悸，
亦可以水飲言乎？故夫悸有心中自動者，心液虛也。有他處動而連及心者，水
飲也。而水與飲又復有別，則以下焦外連衛氣，其地曠蕩，水飲居之，則能上
衝外薄，渺無涯際，故為水。上焦之約束嚴，水飲若在，終不能肆，故僅為飲。
稽之《傷寒論》所謂：『傷寒，厥而心下悸者，當先治水，宜服茯苓甘草湯。
卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利。』『太陽病，發汗，汗出不解，其人仍
發熱，心下悸，頭眩，身猯動，振振欲擗地者，真武湯主之。』是上焦之悸也。
『發汗後，其人臍下悸者，欲作賁豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。』是下焦之
悸也。兩者一曰心下悸，一曰臍下悸，皆係他處連及之文，故均為水飲。
至『傷寒，二、三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。』『傷寒，脈結代，心
動悸者，炙甘草湯主之。』不曰心下、臍下，而直曰心中，固可知為心之虛矣，
蓋心之用在陽而體屬陰，故其取象，協於兩陽外麗，一陰內守之"離"。自動之悸，
為內陰欲出而陽不安，連及之悸，為外陰內侵而陽不安，同為陽不安而驗於自
動與連及，猶不豁然可.耳。但炙甘草之悸與小建中之悸又何以異也？夫曰脈
結代心動悸，是陽之躓，曰心中悸而煩，是陽之盛。陽躓者，當滑澤其道路；
陽盛者，當開闢其途徑。滑澤其道路，則地黃、麥冬之功；開闢其途徑，則重
用芍藥之力，而其能使陰陽巽而相入。在炙甘草湯，則麻仁、阿膠；在小建中
湯，則膠飴之為功大矣。麻仁、阿膠能使水定而火凝；飴糖則能使火靜而水生。
此則煩與不煩為炙甘草湯、小建中湯界畫者也。然觀於"發汗過多，其人叉手
自冒心，心下悸，欲得按"，用桂枝甘草湯，可以知心液虛之故，即可以知炙
甘草、小建中皆用桂枝、甘草之故，特彼以汗後液隨汗洩，此不注明治後，且
獨標二、三日，可見為心液自虛耳。
PS: 貽糖的一些特性，例如營血方面的，是我為何今年挺愛用的一個東西。
不過搭配辛熱藥時，還是值得注意的就是了。
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孤雁
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