2020年 HIV 單錠處方 (single tablet regimen; STR) 小整理
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更正：Dovato 於 GEMINI study 中，因藥物不良反應而停藥的比例應為 2.1%，原版本 (2020.12.16) 誤植為 0.3% 是我的疏失，非常抱歉。
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今年台灣愛滋病學會治療指引的表格設計的很棒，我也想更新一下這份表格，複習知識延續熱忱之外，也希望能提供給在這個領域工作的夥伴們做參考。
另存圖片後的解析度會很悲劇，請點選以下連結下載您需要的格式：
☞ 表格下載 (PNG)：http://bit.ly/382Df7u
☞ 表格下載 (PDF)：http://bit.ly/3r04uZb
本篇為臉書簡潔扼要版 (?)，詳細內容請見此連結：http://bit.ly/2Wkwrg7
🛫 在 COVID-19 全球肆虐的時代，如果 HIV 病友有需要出國，請務必要把抗病毒藥帶足帶滿，特別是 HIV/HBV coinfection 的病友，更是務必要好好保重。
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在照顧 HIV 病友的醫療團隊、台灣愛滋病學會、各個 NGO，還有政府，以及藥廠的持續努力下，「90-90-90」的指標，我們不斷進步：從 2019 年達到了「87-90-94」，2020 年我們更進一步達成「90-92-95」，這樣的成績是令人振奮的，能成為照護團隊的一員並為此貢獻一點心力，我覺得既幸運又榮幸（雖然去年就說過這句話，但今年還是一樣的心情 ^^）。
HIV 抗反轉錄病毒藥以單錠處方 (single tablet regimen; STR) 的形態降臨後，大幅的增加病友的服藥方便性、順從性，也增加了醫師開藥的簡便性，更讓藥師可以瀟灑快意的調配藥品 (燦笑)，可以說 STR 的普及，創造了三贏的局面！
☑ 2020 年 3 月，滋若愷 Juluca (DTG/RPV) 加入了治療的行列；2020 年 12 月，洛瓦梭 Dovato (DTG/3TC) 以及達滋克 Delstrigo (TDF/3TC/DOR) 也加入了處方使用規範的第一線推薦處方中。
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👍 滋若愷 Juluca (DTG/RPV)
☑ 僅作為「當病毒量達到穩定控制後之處方轉換 (stable-switch)」
☑ 不適合治療 HBV/HIV coinfection：Juluca 為雙藥處方 (2 drug regimen; 2DR)，且不含有任何能治療 HBV 感染的成份，請別用來治療本身具有 B 型肝炎帶原的 HIV 病友。
☑ 隨餐服用、謹慎注意並服的胃藥是否具有交互作用：Juluca 含有 rilpivirine (RPV)，應隨餐服用，雖然仿單沒寫當次餐點的建議熱量，但基於 Complera 的資料，建議當次餐點熱量仍應大於 390 kCal。併用 PPI 為 RPV 的使用禁忌，與 H2 blocker 或制酸劑也須錯開一定的時間才能使用，請特別注意這方面的交互作用。
☑ Juluca 為腎病者的友善用藥：雖然 Juluca 仿單顯示其於 CrCl <30 mL/min 之腎功能障礙者的使用經驗較少，但根據藥動學資料，DTG 與 RPV 於腎功能障礙者，應該都不需要調整劑量。
☑ 體重增加是嵌合酶抑制劑 (InSTi) 使用者常被觀察到的狀況，但其機轉仍未明瞭，而且其造成的體重增加對身體究竟是好事壞仍有待釐清。此外，如經過飲食控制與生活習慣調整，體重增加的趨勢可望趨緩。
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若病友服用抗病毒藥一段時間後，出現體重增加或其他副作用並為此困擾，請與你所屬的醫療團隊討論對策，絕對不要隨便停藥，好好壓制病毒才能好好保護你自己！
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👍 洛瓦梭 Dovato (DTG/3TC)
☑ 第一個被核准用於治療 HIV 新診斷病人的 2DR STR，但目前還是有「不建議用於病毒量超過50萬 copies/mL」的使用限制。一般認為，Dovato 的抗藥屏障 (genetic barrier) 不亞於 Triumeq，非常強效。
☑ 不建議用於 HIV/HBV coinfection：Dovato 雖然有 3TC 可以壓制 HBV，但過往的資料顯示，單用 3TC 治療一段時間後，HBV 較容易對其產生抗藥性。因此若是同時合併 HIV/HBV 感染，仍舊建議使用含有 tenofovir 的處方。
☑ Dovato 是揮別傷心，只剩清純的天使版 Triumeq：相較於 Triumeq (ABC/3TC/DTG)，Dovata 不含 abacavir (ABC)，因此比較沒有心毒性的長期疑慮。對於本身有心血管病史、年齡較長的感染者而言，是相對友善的選擇。
☑ Dovato 併用 rifapentine 的安全性仍有待商榷：個人認為 Triumeq 與 rifapentine 的資料，未必能完全沿用到 Dovato 上，或許可以等後續臨床研究出爐再做評估。
👍 達滋克 Delstrigo (TDF/3TC/DOR)
☑ 空腹、隨餐都可以的新一代 nNRTI STR：doravirine (DOR) 為新一代 nNRTI，藥品吸收不受食物影響，適合看心情吃早餐 (?) 的人。但也由於是 nNRTI，因此相較於第二代 InSTi (Biktarvy, Triumeq, Dovato) 與蛋白酶抑制劑 Symtuza 而言，Delstrigo 的抗藥屏障 (genetic barrier) 是偏低。
☑ Delstrigo 搭載 TDF，CrCl <50 mL/min 者不建議使用；並需注意長期腎功能與骨密度變化。
☑ 不建議與代謝酵素誘導劑 (CYP3A4 inducer) 併用：DOR 主要經由 CYP3A4 代謝，因此有使用 carbamazepine, phenytoin, oxcarbazepine, phenobarbital, rifampin 或 rifapentine 等 CYP3A4 inducer 之感染者，不建議使用 Delstrigo。
☑ 臨床試驗顯示，使用 Delstrigo 者似乎不會有體重增加的問題，這點倒是與 rilpivirine 相當（不過如果天天搭雞排配 Odefsey 應該還是會胖啦...）。
👍 信澤力 Symtuza (TAF/FTC/DRV/C)
☑ 需隨餐使用的 PI STR，擁有相當高的抗藥屏障：可作為其他第一線治療失敗後的救援治療；對於使用 pre-exposure prophylaxis (PrEP) 失敗而感染 HIV 的 B 型肝炎帶原者，Symtuza 是推薦的選擇。
☑ 交互作用很複雜：有 darunavir (DRV) 又有 cobicistat，交互作用既多且雜。
👍 吉他韋 Biktarvy (TAF/FTC/BIC)
☑ Biktarvy 可以同時治療 HIV/HBV infection，對肝腎功能障礙族群的泛用性較高，交互作用較少，副作用輕微，長期安全性佳，更有著比肩於 Triumeq 的超高抗藥屏障，而且不用衛教要不要隨餐服用 (開心)，可說是幾乎符合 "Same-Day Antiretroviral Therapy" 條件的好藥。
☑ Biktarvy 可以說是沒什麼死角，除了需要特別閃 rifampin, rifapentine 之外，大概可以討論的就只剩體重增加的問題，但坦白說此影響究竟是好是壞目前仍沒有定論，因此仍要強調「若擔憂體重增加，請與醫療團隊討論，不要擅自停藥」。
👍 安以斯 Odefsey (TAF/FTC/RPV)
☑ 安全有效，但不建議用於病毒量 >10 萬 copies/mL 者：Odefsey 是對腎功能與骨質健康更友善的 TAF 版 Complera，對於需要使用抗病毒藥物長期治療的個案，是更理想的選擇。
☑ 隨餐服用、謹慎注意並服的胃藥是否具有交互作用。
☑ 抗藥屏障較低，也同樣很怕代謝酵素誘導劑。
👍 三恩美 Triumeq (ABC/3TC/DTG)
☑ 制霸過去四年的王者：夠強效，無視病毒量；抗藥屏障超高；空腹隨餐都可以吃；不干擾 HCV DAA；超級大一粒（幸好可以剝半、磨粉）。
☑ 心毒性疑慮：洋人資料顯示，長期使用 abacavir (ABC) 可能會增加缺血性心臟病風險。
☑ Triumeq 也具有體重增加的疑慮，我強調第三次：「若擔憂體重增加，請與醫療團隊討論，不要擅自停藥」
☑ 不建議用於 HIV/HBV coinfection。
☑ 當與 rifampin 併用時，應審慎調整 Triumeq 與 DTG 的劑量。
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☑ HIV STR vs. HCV DAA使用 Maviret 者，請避免使用 Atripla 或 Symtuza。使用 Epclusa 者，請避免使用 Atripla。使用含有 sofosbuvir 成分之 DAA (Harvoni, Epclusa) 者，若併用含有 TDF 成分之 ART (Atripla, Delstrigo)，應謹慎監測腎功能變化。
☑ 治療 HIV/TB coinfection 時，與 rifampin 的交互作用始終是讓人困擾的問題：Atripla 仍舊是最方便百搭的選擇；Triumeq 或 Dovato 則需額外加一顆 dolutegravir 並錯開服用（個人認為 Dovato 的資料還是偏少的）；其餘的 Odefsey, Delstrigo, Genvoya, Biktarvy, Symtuza, Juluca 則不建議與 rifampin 一起使用。
☑ 針對具有潛伏 TB 感染 (LTBI) 的 HIV 感染者，9H 或 3HP 是最常用的治療處方，其中方便又有效的 3HP 因含有 rifapentine，可能會降低 Atripla 以外的 HIV STR 之療效，出手前宜審慎評估；而基於 DOLPHIN trial 的研究結果，使用 Triumeq 者，當其病毒量達到穩定控制時，始可考慮使用 3HP。而 Dovato 與 3HP 搭配的安全性，個人認為仍須累積更多實證資料以做參酌。
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製表與整理：亞東紀念醫院感染科 HIV 照護團隊
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感謝：亞東紀念醫院感染科、HIV個管師團隊、藥學部
特別感謝楊家瑞醫師的指導和鼓勵
感謝台灣愛滋病學會與各大藥廠舉辦相關研討會，讓我們醫療人員可以更精進專業能力，提供給病友更好的照顧品質
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